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Health Declaration for Medical Insurance

चिकित्सा बीमा हेतु स्वास्थ्य घोषणा

Please read before you begin / शुरू करने से पहले पढ़ें

Why complete health disclosure is important

पूर्ण स्वास्थ्य जानकारी देना क्यों आवश्यक है

A health-insurance policy is issued on the information given in the proposal form. The proposer and every person to be insured must disclose all present and past health information truthfully, completely and clearly.

This declaration is equally important for a new policy and when porting an existing policy to another insurer. Information given to the earlier insurer must be stated again in the new proposal.

Correct disclosure helps the insurer assess risk, issue suitable policy terms and process future claims smoothly. Incorrect, incomplete or hidden material information may cause delay, claim rejection or cancellation of the policy, subject to policy terms and applicable law.

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी प्रस्ताव-पत्र में दी गई जानकारी के आधार पर जारी की जाती है। इसलिए प्रस्तावक तथा बीमित किए जाने वाले प्रत्येक व्यक्ति को अपने वर्तमान और पूर्व स्वास्थ्य की सभी जानकारियाँ सत्य, पूर्ण और स्पष्ट रूप से बतानी चाहिए।

नई पॉलिसी लेते समय तथा मौजूदा पॉलिसी को दूसरी बीमा कंपनी में पोर्ट कराते समय यह घोषणा समान रूप से आवश्यक है। पिछली बीमा कंपनी को दी गई जानकारी नई कंपनी के प्रस्ताव-पत्र में पुनः बताएँ।

सही जानकारी से जोखिम का उचित मूल्यांकन और भविष्य में दावे का सुचारु निपटारा हो सकता है। महत्वपूर्ण जानकारी गलत, अधूरी अथवा छिपाने से पॉलिसी की शर्तों एवं लागू कानून के अनुसार देरी, दावा अस्वीकृत होने अथवा पॉलिसी निरस्त होने की स्थिति उत्पन्न हो सकती है।

1. Illnesses and health problems

1. बीमारियाँ एवं स्वास्थ्य समस्याएँ

High blood pressure; diabetes or high blood sugar; asthma or breathing illness; heart, kidney, liver or thyroid illness; high cholesterol; arthritis or joint problems; neurological or mental-health conditions; and every long-term, recurring or unusual condition. Disclose an illness even when medicine keeps it under control.

उच्च रक्तचाप/हाइपरटेंशन; मधुमेह या बढ़ी हुई ब्लड शुगर; अस्थमा या साँस संबंधी बीमारी; हृदय, किडनी, लीवर या थायरॉइड बीमारी; बढ़ा हुआ कोलेस्ट्रॉल; गठिया या जोड़ों की समस्या; न्यूरोलॉजिकल या मानसिक स्वास्थ्य समस्या; तथा हर पुरानी, बार-बार होने वाली या असामान्य स्थिति बताएँ। बीमारी दवा से नियंत्रित हो, तब भी बताएँ।

2. Treatment, consultation and pending advice

2. उपचार, परामर्श एवं लंबित सलाह

Tell us about any current treatment, doctor or specialist consultation, advised test/procedure/operation, pending report/diagnosis/follow-up, or recurring symptom even when the final diagnosis is not known.

चल रहे उपचार, डॉक्टर या विशेषज्ञ से परामर्श, सुझाई गई जाँच/प्रक्रिया/ऑपरेशन, लंबित रिपोर्ट/निदान/फॉलो-अप, तथा बार-बार होने वाला लक्षण—भले ही अंतिम निदान न हुआ हो—अवश्य बताएँ।

3. Current medicines

3. वर्तमान दवाइयाँ

For every medicine, give its name, dose, frequency, when it was started and the illness or reason for which it was prescribed. Regular medicine must be disclosed even when the person feels healthy.

प्रत्येक दवा का नाम, मात्रा, लेने की आवृत्ति, कब से ली जा रही है और किस बीमारी/कारण से दी गई है—पूरा विवरण दें। व्यक्ति स्वस्थ महसूस करे, तब भी नियमित दवा बताएँ।

4. Lifestyle and substance use

4. जीवनशैली एवं सेवन

Disclose smoking; cigarette, bidi, cigar, vaping, tobacco or gutkha use; alcohol with approximate quantity and frequency; any intoxicating or habit-forming substance; and, when asked, obesity or an inactive lifestyle.

धूम्रपान; सिगरेट, बीड़ी, सिगार, वेपिंग, तंबाकू या गुटखा; शराब की अनुमानित मात्रा एवं आवृत्ति; नशीला या आदत पैदा करने वाला पदार्थ; तथा पूछे जाने पर मोटापा या निष्क्रिय जीवनशैली बताएँ।

5. Allergies, disability, tests and unexplained symptoms

5. एलर्जी, दिव्यांगता, जाँच एवं अस्पष्ट लक्षण

Disclose allergies; physical deformity or disability; conditions present from birth or hereditary illness; abnormal blood test, scan, X-ray, ECG or other result; lumps, swelling, recurring pain, breathing difficulty or unexplained symptoms; and any problem currently under investigation.

एलर्जी; शारीरिक विकृति या दिव्यांगता; जन्मजात या आनुवंशिक बीमारी; ब्लड टेस्ट, स्कैन, एक्स-रे, ईसीजी या अन्य जाँच का असामान्य परिणाम; गाँठ, सूजन, बार-बार दर्द, साँस में कठिनाई या अस्पष्ट लक्षण; तथा वर्तमान में जाँचाधीन समस्या बताएँ।

6. Every surgery or medical procedure

6. प्रत्येक सर्जरी या चिकित्सकीय प्रक्रिया

Include childhood surgery and fully recovered conditions; surgery for illness; treatment after accident, injury, fracture or dislocation; appendix, tonsil, hernia, cataract or eye procedure; relevant dental/ENT, Caesarean or gynaecological procedure; and every minor, major, day-care or laparoscopic surgery. Attach available records.

बचपन की सर्जरी और पूरी तरह ठीक समस्या; बीमारी की सर्जरी; दुर्घटना, चोट, फ्रैक्चर या हड्डी खिसकने का उपचार; अपेंडिक्स, टॉन्सिल, हर्निया, मोतियाबिंद/आँख; आवश्यक दाँत/ईएनटी, सिजेरियन या स्त्री-रोग प्रक्रिया; तथा छोटी, बड़ी, डे-केयर या लेप्रोस्कोपिक सर्जरी बताएँ। उपलब्ध रिकॉर्ड जोड़ें।

7. Hospital, day-care, emergency and ICU treatment

7. अस्पताल, डे-केयर, इमरजेंसी एवं आईसीयू उपचार

Disclose any major hospital admission at any time; every admission in the last two years; day-care, emergency/casualty or ICU treatment; and admission after accident, injury, fracture or illness. Tell us even when no claim was made under the previous policy.

जीवन में कभी हुई बड़ी अस्पताल भर्ती; पिछले दो वर्षों की प्रत्येक भर्ती; डे-केयर, इमरजेंसी/कैजुअल्टी या आईसीयू उपचार; तथा दुर्घटना, चोट, फ्रैक्चर या बीमारी के कारण भर्ती बताएँ। पिछली पॉलिसी में दावा न किया हो, तब भी बताएँ।

8. Hazardous work and risky activities

8. जोखिमपूर्ण कार्य एवं गतिविधियाँ

Disclose work at a factory, mine, construction site, chemical plant or hazardous place; work with heavy machinery, explosives, chemicals, high-voltage equipment or dangerous material; work at height, underground or at sea; mountaineering, diving, racing, paragliding, combat sports; and any activity that increases illness or accident risk.

फैक्टरी, खदान, निर्माण स्थल, रासायनिक संयंत्र या जोखिमपूर्ण स्थान; भारी मशीनरी, विस्फोटक, रसायन, उच्च वोल्टेज या खतरनाक सामग्री; ऊँचाई, भूमिगत या समुद्र में कार्य; पर्वतारोहण, डाइविंग, रेसिंग, पैराग्लाइडिंग, कॉम्बैट स्पोर्ट्स; तथा जोखिम बढ़ाने वाली अन्य गतिविधि बताएँ।

9. Previous policies, claims and proposal decisions

9. पूर्व पॉलिसी, दावे एवं प्रस्ताव निर्णय

Give details of all present and previous health policies; every approved, rejected, withdrawn or pending claim; extra premium, exclusion, special condition or waiting period imposed; and any proposal declined, postponed or accepted on changed terms. For portability, repeat the information given to the previous insurer.

वर्तमान एवं पूर्व पॉलिसियाँ; स्वीकृत, अस्वीकृत, वापस लिए गए या लंबित सभी दावे; अतिरिक्त प्रीमियम, अपवर्जन, विशेष शर्त या प्रतीक्षा अवधि; तथा अस्वीकृत, स्थगित या संशोधित शर्तों पर स्वीकार प्रस्ताव बताएँ। पोर्ट करते समय पिछली कंपनी को दी गई जानकारी फिर से बताएँ।

Before you sign / हस्ताक्षर करने से पहले

  • Read and answer every proposal question yourself and truthfully.
  • Do not leave a relevant question unanswered or sign a blank/incomplete proposal.
  • Do not depend only on information told verbally to an agent or representative.
  • Ensure every disclosure is recorded; attach a signed additional sheet if space is insufficient.
  • Attach available prescriptions, test reports, discharge summaries and medical records.
  • Read the complete proposal, keep a copy, and report any material health change before the policy is issued.
  • प्रत्येक प्रश्न स्वयं पढ़कर और सत्य रूप से उत्तर दें।
  • कोई संबंधित प्रश्न खाली न छोड़ें और खाली/अधूरे प्रस्ताव-पत्र पर हस्ताक्षर न करें।
  • एजेंट या प्रतिनिधि को केवल मौखिक रूप से दी गई जानकारी पर निर्भर न रहें।
  • प्रत्येक जानकारी सही दर्ज हो; स्थान कम हो तो हस्ताक्षरित अतिरिक्त विवरण-पत्र जोड़ें।
  • उपलब्ध प्रिस्क्रिप्शन, जाँच रिपोर्ट, डिस्चार्ज समरी और मेडिकल रिकॉर्ड जोड़ें।
  • पूरा प्रस्ताव पढ़ें, प्रति रखें और पॉलिसी जारी होने से पहले महत्वपूर्ण स्वास्थ्य परिवर्तन तुरंत बताएँ।
For every member / प्रत्येक सदस्य के लिए

Answer every question separately. If there is nothing to disclose, “Nothing to report” will remain recorded.

Review and sign / जाँच एवं हस्ताक्षर

Check the complete preview before signing by finger, stylus or mouse.

How many family members will be insured? / कितने सदस्यों का बीमा होगा?

Select once before starting. This count is locked while the form is being filled.

Your entries are automatically saved on this device until successful submission. Health documents must be selected again after closing the tab. Your information is collected only for the medical-insurance proposal and record process and is not made public.